Traumatismo raquídeo cervical


Trabajo número: 398

Resumen

Objetivo

El estudio tiene como propósito el empleo de los criterios NEXUS y Canadian C spine Rules, en pacientes con traumatismo cervical de alta energía aplicadas en nuestro hospital.

Introducción

Canadian C-Spine (cervical-spine) Rule (CCR) y National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS)12 son una guía para el momento de toma de decisión en la urgencia para definir que paciente requiere el uso de estudios radiográficos y que paciente va a necesitar inmovilización al momento del trauma de alta energía.

Materiales y Métodos

Estudio analítico, prospectivo y experimental, realizado en el periodo comprendido desde Mayo de 2017 a Mayo de 2018. Se obtuvieron los datos de los pacientes ingresados en el Servicio de Emergencias.

Fueron evaluados por los médicos residentes de ortopedia y traumatología del Servicio, todos los pacientes con traumatismos cervicales de alta energía, se incluyeron en el estudio aquellos pacientes que cumplían con los criterios Nexus y Canadian C spine Rules (1 y 2). Se solicitaron radiografías anteroposteriores, lateral y transorales de columna cervical a todos los pacientes.

Se realizó examen físico neurológico según ASIA score (3) Los pacientes traídos en ambulancia que se encontraban inmovilizados con collar cervical se les dejo la inmovilización hasta obtener los estudios y realizar examen físico. Una vez evaluados se decidió retirar collar según los criterios canadienses.

Resultados

Fueron evaluados 315 pacientes, 310 cumplíeron criterios de inclusión, se excluyeron de la muestra 2 pacientes operados de columna cervical, 3 pacientes embarazadas. Se evaluaron 175 pacientes masculino (56 %) y 135 pacientes femeninos (44 %)

De la muestra total fue 274 positivo (88,4 % ) y negativo 36 (11,6) % para criterios NEXUS

Solo 4 pacientes negativos (1,29%) presentaron lesiones osteoligamentarias.

Porcentaje de resultados VPN (valor predictivo negativo) 89% y VPP (valor predictivo positivo) 11%.

Discusión

En este trabajo se evaluó si la aplicación de ciertos protocolos y criterios clínicos, disminuye la cantidad de estudios de imágenes innecesarios que se solicitan durante la urgencia debidos a la presión legal, la falta de criterios unificados en la sala de emergencia y por la demanda de los familiares y pacientes.

Conclusión

Concluimos que si los pacientes no cumplen con los criterios NEXUS la probabilidad de lesión cervical es baja con los cual no sería necesario el uso de radiografías. Es un estudio con alta sensibilidad para el diagnóstico de lesión cervical, baja especificidad.

Únicamente presentaron fracturas el 1,29% de los pacientes, los cuales fueron diagnosticados previamente con el examen físico y confirmados con los estudios de imágenes.

Si la evaluación según el protocolo Canadian C spine Rules es negativo se prescinde de la inmovilización rígida, sin potencial riesgo para el paciente.

Nivel de Evidencia IV

 

Introducción

 

Canadian C-Spine (cervical-spine) Rule (CCR) y National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS)1,2 son una guía para el momento de toma de decisión en la urgencia para definir que paciente requiere el uso de estudios radiográficos y que paciente va a necesitar inmovilización al momento del trauma de alta energía.

El traumatismo cervical de alta energía3, definido como el intercambio de gran cantidad de energía entre dos o más cuerpos durante un evento accidental que actúa contra el objeto, el sujeto (paciente) y sus órganos, ejemplos; caídas de altura, accidentes de tránsito, accidente deportivo.

La utilización de protocolos y criterios diagnósticos son de utilidad al momento de tener que evaluar a los pacientes.

Hoy en día se utiliza como estudio complementario de inicio las radiografías en todos los pacientes politraumatizados que ingresan a la urgencia. Se invierte mucho dinero en estudios que no son siquiera evaluados por la baja calidad de la imagen. Frecuentemente se realizan estudios innecesarios debido a las presiones tanto familiares como así también por el temor a verse involucrados en cuestiones legales. Todo esto puede evitarse al realizar un examen físico completo al momento de recepción del paciente en la guardia.

Al aplicar los criterios NEXUS ayuda a reducir la exposición a radiación, evitando estudios fútiles, mejorando gasto público y disminuyendo los tiempos de diagnóstico del paciente. Correcta anamnesis y examen físico, descartan la mayoría de las lesiones osteoligamentarias cervicales.

Las reglas canadienses nos permitirán discriminar que paciente deberá mantenerse inmovilizado hasta terminado el estudio del cuadro.

 

Objetivo

  • Evaluar criterios NEXUS y Canadian C spine Rules para el diagnóstico precoz de lesiones vertebrales e inmovilización.
  • Aplicar los criterios NEXUS.
  • Aplicar las reglas canadienses
  • Evaluar la efectividad en el diagnostico precoz.

 

Materiales y métodos

 

Estudio analítico, prospectivo y experimental, realizado en el periodo comprendido desde Enero de 2017 a Marzo de 2018. Se obtuvieron los datos de los pacientes ingresados en el Servicio de Emergencias.

Fueron evaluados por los médicos residentes de ortopedia y traumatología del servicio, todos los pacientes con traumatismos cervicales de alta energía, se incluyeron en el estudio, aquellos pacientes que cumplieron con los criterios Nexus y Canadian C spine Rules1,2. Se solicitaron radiografías anteroposteriores, lateral y transorales de columna cervical a todos los pacientes.

Se realizó examen físico neurológico según ASIA score4. Los pacientes traídos en ambulancia que se encontraban inmovilizados con collar cervical se les dejo la inmovilización hasta obtener los estudios y realizar examen físico. Una vez evaluados se decidió retirar el collar según los criterios canadienses.

Se confecciono Historia Clínica especifica que se detalla a continuación.

Criterios NEXUS

 

  1. No dolor en la línea media
  2. No déficits neurológicos
  3. Nivel de conciencia normal
  4. No evidencia de intoxicación
  5. No otras lesiones dolorosas que distraigan al paciente

 

En los pacientes con criterios positivos y radiología presente, se solicitó para completar el diagnostico tomografía computada y resonancia magnética

Criterios de inclusión:

 

  • Pacientes con traumatismo cervical de alta energía
  • Edad entre 18 y 65 años
  • Ambos sexos
  • Traumatismos agudos (inferior a 3 días de evolución)

 

Criterios de exclusión

 

  • Antecedentes de cirugía cervical previa
  • Patología tumoral espinal
  • Paciente embarazada
  • Otras lesiones asociadas
  • Traumatismos crónicos
  • Pacientes menores de 18 y mayores a 65 años
  • Pacientes con colagenopatias
  • Pacientes que no deseen participar de la muestra

Se dejó registrados los pacientes positivos para los criterios NEXUS y se reevaluó con las radiografías.

Se inmovilizo a todos los pacientes que cumplían con el protocolo de inmovilización y se retiró el collar los pacientes que no presentaban los criterios y radiológicamente sin lesión.

 

Resultados

 

Fueron evaluados 315 pacientes, 310 cumplíeron criterios de inclusión, se excluyeron de la muestra 2 pacientes operados de columna cervical, 3 pacientes embarazadas. Se evaluaron 175 pacientes masculino (56 %) y 135 pacientes femeninos (44 %)

De la muestra total fue 274 positivo (88,4 % ) y negativo 36 (11,6) % para criterios NEXUS

Solo 4 pacientes negativos (1,29%) presentaron lesiones osteoligamentarias.

Porcentaje de resultados VPN (valor predictivo negativo) 89% y VPP (valor predictivo positivo) 11%

Dentro de las fracturas encontradas una de ellas se clasifico con fractura de Hagnman (foto1), las otras 1 fueron fracturas de columna subaxial de tipo A1 en compresión (foto 2) y 2 fracturas de apófisis espinosa (foto 3)

Solo la fractura de Hangman fue considerada inestable según clasificación de DENIS y AO5,6 la cual fue tratada con HALO VEST por no presentar desplazamiento.

Los síntomas que presentaron fueron dolor cervical, dificultad para la movilización, ningún paciente presento síntomas neurológicos al examen físico de ingreso.

A los pacientes que presentaron síntomas se los considero como positivos para C-Spine Rules, y se los inmovilizo. 36 casos fueron inmovilizados con collar cervical, solo 4 pacientes continuaron con inmovilización luego de confirmado el diagnostico con radiografías, se solicitaron tomografías computada y resonancia magnética en todos los casos con sospecha de lesión, confirmando diagnóstico.

Discusión

 

En este trabajo se evaluó si la aplicación de ciertos protocolos y criterios clínicos, disminuye la cantidad de estudios de imágenes innecesarios que se solicitan durante la urgencia debidos a la presión legal, la falta de criterios unificados en la sala de emergencia y por la demanda de los familiares y pacientes.

Se plantea la posibilidad de conseguir una reducción en la solicitud de estudios, disminuir la radiación sobre el paciente y evitar la inmovilización prolongada que no sea requerida.

 

Conclusión

 

Concluimos que si los pacientes no cumplen con los criterios NEXUS la probabilidad de lesión cervical es baja con los cual no sería necesario el uso de radiografías. Es un estudio con alta sensibilidad para el diagnóstico de lesión cervical pero baja especificidad.

Únicamente presentaron fracturas el 1,29 % de los pacientes, los cuales fueron diagnosticados previamente con el examen físico y confirmados con los estudios de imágenes.

Si la evaluación según el protocolo Canadian C spine Rules es negativo se prescinde de la inmovilización rígida, sin potencial riesgo para el paciente.

Los estudios complementarios sirven para evaluar la lesión sospechada durante el examen físico, según los criterios y reglas que se describen anteriormente.

Creemos que el uso de estos criterios es imprescindible para el buen manejo de los recursos, la disminución de la radiación sobre el paciente, mejorara el rendimiento en cuanto a tiempo en el diagnóstico y tratamiento, disminución del gasto público, sin deteriorar la calidad de atención.

Este estudio se puede aplicar en la urgencia de manera efectiva sin pasar por alto lesiones significativas

Tiene buena reproducibilidad en nuestro medio, ya que no se requiere tecnología avanzada, no necesita costos elevados para poder llevar a cabo la implementación de dichos protocolos y es posible transpolarlo a cualquier centro de emergencias.

 

Bibliografía

  1. Jerome R. Hoffman, MD, William R Mower, MD, Allan B Wolfson, MD, Knox H. Todd, MD for de National Emergency X-Radiography Utilization Study Group. Validity of a set of clinical criteria to rule out injury to the cervical spine in patients with blunt trauma. The new England journal of medicine. July 2000. Volume 343 number 2.
  2. Ian G. Stiell, M.D., M.Sc., Catherine M. Clement, R.N., R. Douglas McKnight, M.D., Robert Brison, M.D., M.P.H., Michael J. Schull, M.D The Canadian C-Spine Rule versus the NEXUS Low-Risk Criteria in Patients with Trauma. The new England journal of medicine. Decemeber 25 2003
  3. Erick Hernández Aureoles Av. México-Coyoacán, esq. Bruno Traven. Col. General Anaya. México, D.F. Víctor Cuacuas Cano,* Mónica Escobar Martínez,** Juan Luis Torres Méndez,*** Erick Hernández Aureoles****

Trauma de alta energía y su respuesta inflamatoria sistémica. Volumen 4, Número 1 Ene.-Mar. 2008

  1. Ross S Chafetz, DPT, MPH, Lawrence C Vogel, MD, Randal R Betz, MD, John P Gaughan, PhD, and Mary Jane Mulcahey, PhD, OTR/LDenis F. Spinal stability as defined by the three column spine concept in cute spinal trauma Cliin orthop Relt Res 1984; (189): 65-76 International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury: Training Effect on Accurate Classification. J Spinal Cord Med. 2008; 31(5): 538–542.
  2. Pedro Luis Bazán1 Alvaro Enrique Borri2 Piscinis Ulises Torres3 Juan Sebastián Cosentino4 Martin Honorio Games5. Clasificación de las fracturas toracolumbares: comparación entre las clasificaciones de AO y Vaccaro Classification of thoracolumbar fractures: a comparison between the classifications of AO versus Vaccaro Classificação das fraturas toracolombares: comparação entre as classificações de AO e Vaccaro. COLUNA/COLUMNA. 2010;9(2):165-170
  3. Vaccaro AR1, Oner C, Kepler CK, Dvorak M, Schnake K, Bellabarba C, Reinhold M, Aarabi B, Kandziora F, Chapman J, Shanmuganathan R, Fehlings M, Vialle L; AOSpine Spinal Cord Injury & Trauma Knowledge Forum. Spine (Phila Pa 1976). 2013 Nov 1;38(23):2028-37.

AOSpine thoracolumbar spine injury classification system: fracture description, neurological status, and key modifiers.