OPCIÓN PARA FIJAR FRACTURAS DE CUELLO FEMORAL INTRAOPERATORIA CUANDO TRATAMOS UNA FRACTURA DIAFISARIA.REVISION DE 4 CASOS

HARRY MARCO JIMENEZ ARISPE, RODOLFO FERNANDO VALERO BARG ,

Trabajo número: 413

OPCIÓN PARA FIJAR FRACTURAS DE CUELLO FEMORAL INTRAOPERATORIA CUANDO TRATAMOS UNA FRACTURA DIAFISARIA. REVISION DE 4 CASOS.

Resumen

Las fracturas ipsilaterales de la diáfisis de fémur y del cuello del fémur son patologías que se puede diagnosticar inicialmente como también puede producirse una fractura de cuello de fémur intraoperatoriamente al realizar una osteosíntesis diafisiaria de fémur, una vez diagnostica la fractura del cuello del fémur en quirófano surge un gran problema debido a que no se tenía planificado la presencia de dicha fractura y mucho menos de tener materiales para la reducción adecuada. Una amplia gama de estrategias de tratamiento han sido descritas para esta lesión combinada con diagnóstico inicial, pero muy poco con diagnostico intraoperatorio.

Ante esta eventualidad es que se recomienda un método para resolver un problema intraoperatorio en el cual no se tiene los materiales necesarios para resolver esta eventualidad, donde se utiliza tres clavijas o shatz para la estabilización de fractura de cuello tipo Garden I-II. EL tipo de inconveniente que se presenta de esta lesión hace que sea muy difícil para el estudio, el tipo de estudio es retrospectivo con una muestra pequeña de 4 casos.

Introducción

Las fracturas ipsilaterales de cuello femoral y la diafisis son lesiones raras de alta energía que ocurren con frecuencia en pacientes politraumatizados jóvenes. La fractura asociada del cuello es a menudo de naturaleza vertical y es más frecuentemente no desplazada que en fracturas del cuello femoral aisladas. Algunas veces estas fracturas llegan a ser diagnosticadas intraoperatoriamente.

Una amplia gama de estrategias de tratamiento fueron descritas para esta lesión combinada, mientras que la estabilización quirúrgica oportuna es ahora universalmente recomendada tanto para el eje y el cuello, no existe concenso en cuanto al método más apropiado de fijación, Pero en el presente trabajo se describe una forma de reducir la fractura de cuello femoral diagnosticada intraoperatoriamente a falta de material complejo de osteosíntesis de cuello femoral.

Las fracturas de cuello de fémur pueden producirse por traumatismos de baja energía al golpear directo sobre el trocánter mayor o por traumatismos de alta energía. En este grupo de fracturas hay una asociación poco frecuente pero que puede generar complicaciones en el tratamiento. Son las fracturas diafisarias asociadas a fractura de cuello femoral. Estas últimas suelen presentar un trazo vertical y tienen poco o ningún desplazamiento por lo que pueden ser pasadas por alto en las radiografías de ingreso (1). Tornetta et al. informó de que la detección de fractura de cuello femoral asociada a fractura diafisaria puede diagnosticarse en un 93,7% utilizando Tomografia Axial Computarizada (TAC) además de convencional (2).

Otras veces la fractura del cuello puede producirse intraoperatoriamente, ya sea porque el orificio de entrada en la fosita digital se medializa mucho, por fresado insuficiente para el diámetro del clavo que se coloca, o por clavos que tienen mayor diámetro proximal que diafisario, lo que genera stress en el cuello que termina fracturándose. Cualquiera sea la causa, una vez que se diagnostica la fractura estando el paciente en quirófano, surge un problema si el implante que solicitamos no tiene alternativa para fijación del cuello femoral. Para prevenir este problema algunos autores proponen la indicación de implantes con opción de fijación del cuello en todas las fractura diafisarias femorales (3).

Ante esta eventualidad se debe cambiar el implante que se estaba colocando (siempre y cuando esté disponible en forma inmediata) o posponer el acto quirúrgico hasta que provean un implante adecuado para estabilizar ambas fracturas, con las dificultades que ello implica.

Se llegan a evaluar casos de fracturas resueltas con un método disponible en cualquier quirófano de traumatología, como alternativa de rescate para la fijación de fracturas de cuello femoral diagnosticadas intraoperatoriamente.

MATERIALES Y METODOS

Se trataron 4 pacientes con fractura de diáfisis de fémur asociada a fractura de cadera tipo 1 de la clasificación de Garden desde marzo del 2014 a enero 2018, 3 de sexo masculino y 1 de sexo femenino, con una media de 59 años, con rango de edad entre 29 y 89 años. Dos lesiones izquierdas, 1 derecha y 1 paciente con fractura bilateral de diáfisis y cuello. Realizamos osteosíntesis de fémur con clavo endomedular y fijación de fractura de cadera mediante clavijas.

El caso N° 4, fué una paciente de 89 años quien presento una fractura de cuello femoral vertical luego de la consolidación de una fractura diafisaria (por uso prolongado de bifosfonatos). Para evitar una cirugía mayor, (retiro de clavo acerrojado para tratamiento de la fractura de cuello con nuevo implante) optamos por utilizar el mismo método de clavijas roscadas al cuello como en las fracturas agudas considerando la edad y el riesgo quirúrgico para esta paciente.

Los casos fueron evaluados hasta la consolidación de la fractura de cuello femoral que fue en promedio de entre 8 y 11 meses.

PACIENTE SEXO EDAD FRACTURA PRINCIPAL CADERA MATERIALES

EN FEMUR

MATERIALES EN CADERA
1 masculino 29 Fx diafisaria de fémur Izquierdo Clavo endomedular femoral 2 clavijas y 1 cerrojo
2 masculino 43 Fx diafisaria de fémur derecho Clavo endomedular femoral 2 clavijas
3 masculino 40 Fx diafisaria de fémur bilateral Clavo endomedular femoral 2 clavijas y 1 cerrojo
4 femenino 89 Fx de cuello femoral izquierdo Clavo endofemoral no acerrojado 2 clavijas

Tabla 1.- Datos de los pacientes del estudio.

Técnica

Una vez que el paciente se encuentra en la sala que quirófano, se lo coloca en decúbito dorsal en una mesa quirurgica, se realiza asepsia y antisepsia, se coloca campos según técnica, para ello se coloca bajo guia por intensificador de imágenes una o dos clavijas o schantz dejando lugar para colocar el clavo para la fractura diafisaria sin martillar, esto implica sobrefresar la diáfisis por lo menos dos milímetros más del diámetro del clavo que colocaremos. Esto para evitar que se desplace la fractura de cuello. Una vez colocado el clavo y reducida la fractura diafisaria debemos tener la precaución de dejar el clavo un poco más alto de lo habitual, para que el cerrojo más proximal coincida con el cuello femoral y podamos a través de él colocar un cerrojo hacia el cuello. Si el clavo nos permite colocar el cerrojo oblicuo hacia la cabeza femoral mejor, y si no es así colocaremos un cerrojo transversal lo más cercano posible a la cortical inferior del cuello.

Con la colocación de un cerrojo a través del clavo tenemos estabilizado parcialmente el cuello, sobro todo en el eje principal de desplazamiento de estas fracturas que es vertical, o sea cizallante. Pero esto no es suficiente para lograr estabilidad rotacional por lo tanto agregaremos dos clavijas (de preferencia con punta roscada de 3 mm) paralelas al eje del cuello y transversales al clavo. Los extremos de las clavijas se dejan doblados bajo la piel para permitir su extracción posterior.

Las clavijas son provisorias y serán retiradas una vez que la fractura tenga estabilidad suficiente lo cual ocurre habitualmente al tercer mes. Así emulamos la formación que hacemos con tornillos canulados cuando fijamos fracturas de cuello aisladas en pacientes jóvenes.

Técnicamente la colocación de las clavijas es sencilla y no necesita gestos adicionales. Lo hacemos por un pequeño abordaje lateral en eje con la dirección del cuello femoral.

RESULTADOS

Paciente 1, sexo masculino de 29 años de edad. Osteosíntesis de fémur con clavo endomedular con cerrojo de cuello femoral y 2 clavijas. Se estabilizo la diáfisis en forma estática con el bloqueo inferior del extremo proximal del clavo. El orificio dinámico se utilizó para colocar un cerrojo oblicuo hacia el cuello. Se agregaron dos clavijas (una por delante y otra por detrás del calvo acerrojado). Las clavijas se retiraron en la semana 12. Consolidación de fractura diafisaria a las 47 semanas

Paciente 2: masculino 43 años. Osteosíntesis de fémur con clavo endomedular. El paciente presentaba fractura de diáfisis y herida en cara anterior de rodilla. Se solicitó implante para enclavado retrógrado de fémur. En la cirugía al explorar la herida de rodillaprevio al enclavado se constata tejido con maceración. Se decide realizar en clavado anterógrado utilizando el mismo implante. Al colocar el clavo se produce fractura del cuello femoral. Se estabiliza con cerrojo transversal y 2 clavijas. Las clavijas se retiraron en la semana 12. Consolidación de fractura diafisaria a las 24 semanas.

Paciente 3: masculino, 40 años. Polifracturado. Osteosíntesis de fémur bilateral con clavo endomedular. En ambos fémur se colocó cerrojo oblicuo para cuello femoral (por el orificio dinámico del clavo), cerrojo proximal estático y 2 clavijas. Tuvo buena evolución de las fracturas de cuello femoral tras la osteosíntesis con clavijas. Se retiró clavijas de ambas caderas a las 10 semanas y consolidación a las 38 semanas en ambas diáfisis.

Paciente 4: Femenino, 89 años. Fractura de cuello de fémur, con antecedente de osteosíntesis de diáfisis femoral izquierda por fractura relacionada con bifosfonatos y remplazo parcial de cadera derecha de 2 años. Se realizó osteosíntesis con 3 clavijas. En este caso las clavijas se dejaron a ras de cortical externa de fémur para evitar su retiro. Consolidación de fractura de cuello a las 28 semanas

La razón por la que no se llegar a colocar tornillos canulados de 6,5 mm es porque el ancho del cuello no es suficiente para contener un clavo de 11 mm o más y tornillos canulados. Otros tipos de tornillos podrían utilizarse, pero teniendo en cuenta que la cirugía fue programada con un clavo endomedular acerrojado no es frecuente que dispongamos de tornillos (con su instrumental para colocación) en ese mismo momento.

Lo que se encuentra como poco satisfactorio es que el extremo proximal del clavo endomedular debe dejarse levemente superior al nivel del trocánter mayor, lo que podría generar molestia en la región glútea al sentarse o cruzar un miembro inferior sobre el otro, pero en esta serie de casos no tuvimos quejas sobre ese punto. Los pacientes si refirieron molestia por las clavijas en la región lateral de muslo. Aunque las dejamos dobladas quedan subcutáneas y cuando el paciente marcha el roce con la fascia lata suele provocar dolor que obviamente cede cuando retiramos las clavijas al tercer mes.

DISCUSIÓN

En este estudio de fijación mediante clavijas en fracturas de cuello de fémur asociadas a fractura diafisaria se obtuvo resultados importantes en cuanto a la utilización de clavijas de acero quirúrgico de 2 y 2,5 mm de diámetro.

Claes, L. E. et.al, indican que la mayoría de estas fracturas se tratan mediante reducción y fijación interna con excelentes resultados; sin embargo, en un porcentaje del 1-2% de los casos, este tipo de tratamiento no consigue la consolidación de la fractura (4). La pseudoartrosis de fracturas de cuello femoral provoca gran discapacidad funcional. Las alteraciones de la consolidación forman parte de las complicaciones locales de las fracturas y sus causas principales son el exceso de movimiento en el lugar de la fractura (mala estabilización) y la insuficiente vascularización de los fragmentos (5). Butler et. al, refiere que un clavo endomedular anterógrado acerrojado y bloqueado combinado con tornillos de compresión de esponjosa es buena opción en el tratamiento de fracturas femorales con compromiso de cuello (6). En el trabajo de Lisa K. Cannada et. al., informa que el hallazgo de la fractura del cuello del fémur intraoperatorio, cambió la planificación inicial que se tenía para el tratamiento de la fractura diafisiaria de femur, donde en estos casos se colocó un clavo anterógrado y en lugar de utilizar tornillos en trocánter, los tornillos se llegaron a colocar en el cuello femoral (7).

Las posibilidades terapéuticas en estos casos se reducen a dos si exceptuamos el conservador para pacientes críticos: una nueva osteosíntesis o la artroplastia total de cadera. No tuvimos ninguna a pesar que el método de fijación a priori parecería insuficiente en sus propiedades mecánicas.

El manejo del dolor se realizó mediante AINEs. Y en todos los casos esto permitio conservar las clavijas hasta la consolidación del cuello femoral. La extracción de material de osteosíntesis de cuello femoral (clavijas) se realizó entre los 3-4 meses, con excepción de la paciente N° 4.

Creemos que este método sirve para resolver un problema intraoperatorio al que nadie querría enfrentarse, pero a pesar de los recaudos que se puedan tomar puede ocurrir, constituyéndose en una manera sencilla de resolver un problema complejo.

La rara naturaleza de esta lesión hace que sea muy difícil para el estudio, el trabajo publicado es de tipo retrospectiva con muestras muy pequeñas.

CONCLUSIÓN

El tratamiento de fracturas del cuello tipo Garden 1 y 2, combinado con fractura diafisaria de femur ipsilateral continua siendo un reto para los cirujanos ortopédicos. La mayoría de los autores recomiendan que se dé prioridad a la reducción anatómica y una óptima estabilización de la fractura del cuello femoral. En el presente trabajo demostramos que se puede conseguir buenos resultados al combinar enclavado femoral anterógrado con fijación del cuello con clavijas, aunque este estudio no permita sacar conclusiones definitivas por la cantidad de casos y por ser retrospectivo.

NIVEL DE EVIDENCIA

Nivel de evidencia I

Referencias bibliográficas

1.- Mohamed Mansour Elzohairy.Recent Concept for Management of Femoral Neck Fracture Non-Union in Young Adults. Volume 6 Issue 4 – May 2017,DOI: 10.19080/OROAJ.2017.06.555693.

2.- Tornetta III P, Hillegass Kain MS, Creevy WR. Diagnosis of femoral neck fractures in patients with a femoral shaft fracture: improvement with a standard protocol. J Bone Joint Surg 2007;89A:39–43.

3.- Ly, T. V., & Swiontkowski, M. F. Treatment of femoral neck fractures in young adults. Journal of Bone and Joint Surgery. American 2008, Volume, 90, 2254–2266.

4.- Claes, L. E., Wilke, H. J., Augat, P., Ru¨benacker, S., & Margevicius, K. J. (1995). Effect of dynamization of gap healing of diaphyseal fractures under external fixation. Clinical Biomechanics, 10, 227–234.

5.- Juan Abelardo , Ruiz Semba Carlos , Rodriguez Martín Juan. Bone defect healing: Delay of consolidation and Pseudarthrosis. Pretell Mazzini. Rev Med Hered 2009;20:31-39.

6.- Butler MS, Brumback RJ, Ellison S et al (1991) Interlocking intramedullary nailing for ipsilateral fractures of the femoral shaft and distal part of the femur. J Bone Joint Surg Am 73:1492–1502

7.- Lisa K. Cannada, MD, Thomas Viehe, MD, Casey A. Cates, MD, Russell J. Norris, MD, Robert D. Zura, MD, Barnaby Dedmond, MD, k William Obremskey, MD, A Retrospective Review of High-Energy Femoral Neck–Shaft Fractures .J Orthop Trauma. J Orthop Trauma -Volume 23, Number 4, April 2009. 2009; 23: 254-260