CORRECCIÓN DE DES-EJE DE MUÑECA EN ENFERMEDAD DE MADELUNG MEDIANTE OSTEOTOMÍA EN DOS TIEMPOS.

NICOLAS PEDRO MONDINO, FRANCISCO LOPEZ BUSTOS, GERMAN TONETTO, BERNARDO ANDRES, RAUL RIVA, MARCOS CARAM, ALBERTO GARAY, CARLOS E. MARTINEZ ,

Trabajo número: 476

Corrección de des-eje de muñeca en Enfermedad de Madelung mediante osteotomía en dos tiempos.

Nivel de Evidencia: VI

Introducción

La Enfermedad de Madelung es una malformación congénita bilateral en la que se produce un temprano cierre de las fisis cubital y volar del radio distal, resultando en un arqueamiento del radio e incongruencia radio cubital distal.1,2

Clínicamente no suele manifestarse hasta la adolescencia, momento en el que se presenta con una progresiva deformidad y dolor en la muñeca en todas aquellas actividades que requieran fuerza de puño.

El tratamiento es variable y depende del grado de deformidad y de incapacidad que dicho dolor produce.

El objetivo de esta presentación es evaluar el dolor, ejes y fuerza de puño en una paciente con diagnóstico de enfermedad de Madelung bilateral sintomática luego de la realización de osteotomías correctivas.

Material y Métodos

Paciente femenina de 15 años de edad con diagnóstico de enfermedad de Madelung bilateral que ingresa por consultorio externo a nuestro centro.

Los motivos de consulta fueron deformidad en varo con acortamiento de ambos antebrazos y ambas muñecas a predominio izquierdo, con dolor a la toma de objetos y dificultad para la escritura. La dominancia era derecha.

Con radiografías impresas a escala real, se evaluaron los des-ejes en los planos frontal y sagital de ambos antebrazos, los ángulos de Laugiere, la inclinación volar de la carilla articular del radio distal, y la subsidencia del hueso semilunar en ambas muñecas, obteniendo en ellas los siguientes des-ejes y valores:

1) Radio derecho: a) Plano sagital 0° en recurvatum (Fig.1)

b) Plano frontal: 26° en varo.(Fig.2)

Fig.2

Fig.1

2) Muñeca derecha: a) Ángulo de Laugiere 61° (Fig.3)

b) Inclinación volar de la carilla articular del radio distal 26° (Fig.4)

c) Subsidencia del hueso semilunar 5 mm

Fig.4

Fig.3

3) Radio izquierdo: a) Plano sagital 0° en recurvatum (Fig.5)

b) Plano frontal 49° (dos puntos de deformidad en diáfisis 11° y 38°).(Fig.6)

Fig.5 Fig.6

 

4) Muñeca izquierda: a) Ángulo de Laugiere 73°(Fig.7)

b) Inclinación volar de la carilla articular del radio distal 6° (Fig.8)

c) Subsidencia del hueso semilunar 9 mm.(Fig.7)

Fig.7

Fig.8

Fueron evaluados comparativamente en el pre y post-operatorio, los rangos de movilidad de la muñeca, la fuerza de prensión, y los des-ejes presentes en las radiografías.

Los rangos de movilidad de las muñecas eran los siguientes:

  • Derecha: Pronación 90°; Supinación 78°; Extensión 57°; Flexión 86°.
  • Izquierda: Pronación 90°; Supinación 80°; Extensión 50°; Flexión 90°

La fuerza de puño:

  • Muñeca derecha: 4 £/”²,
  • Muñeca izquierda: 5 £/”².

 

Procedimiento Quirúrgico

Muñeca y antebrazo derecho

En primer término, se realizó osteotomía aditiva valguizante de métafisis distal de radio con injerto óseo de cresta ilíaca en cuñas de base cubital y volar y vértice radial, más fijación con placa regional palmar, en muñeca derecha.(Img.1)

Img.1

Ante el hecho que la diáfisis del antebrazo presentaba 2 puntos de deformidad, se realizó corrección del des-eje en 2 tiempos quirúrgicos distintos.

En un primer tiempo quirúrgico se llevó a cabo doble osteotomía valguizante más fijación en diáfisis de radio.(Img.2)

Img.2

En un segundo tiempo, y una vez que mediante radiografías se constató que la doble osteotomía del radio izquierdo había consolidado, se realizó en muñeca izquierda, y al igual que previamente se había realizado en miembro superior derecho, osteotomía aditiva valguizante de métafisis distal de radio con injerto óseo de cresta ilíaca en cuñas de bases cubital y volar y vértice radial, más fijación con placa regional palmar.(Img.3)

Img.3

Resultados

Al cabo de 5 (cincos) años, todas las osteotomías habían consolidado.

Rangos de movilidad post-operatorios fueron los siguientes: (Img.4)

  • Derecha: Extensión 68° Flexión 88° Pronación 90° Supinación 88°
  • Izquierda: Extensión 62° Flexión 90° Pronación 90° Supinación 84°

Fuerza de puño: (Img.5)

  • Muñeca derecha era de 20 £/”²
  • Muñeca izquierda era de 12 £/”².

 

Img.4

Img.5

Las diferencias con los valores pre-operatorios se detallan en la tabla IV.

Respecto a las deformidades radiológicas, los resultados obtenidos fueron los siguientes:

1) Antebrazo derecho: a) Plano sagital 0.° (Fig.6)

b) Plano frontal: 5° en varo. (Fig.7)

Fig.7

Fig.6

2) Muñeca derecha: a) Ángulo de Laugiere 27° (Fig.8)

b) Inclinación volar de la carilla articular del radio distal 20°. (Fig.9)

c) Subsidencia del hueso semilunar 0 mm

 

Fig.8

Fig.9

3) Antebrazo izquierdo: a) Plano sagital 2°(Fig.10)

b) Plano frontal 0° (Fig.11)

Fig.10

Fig.11

4) Muñeca izquierda: a) Ángulo de Laugiere 29°(Fig.10)

b) Inclinación volar de la carilla articular del radio distal 6° (Fig.11)

c) Subsidencia del hueso semilunar 0 mm.

 

Fig.11

Fig.10

Los resultados comparativos con las mediciones pre-operatorias se detallan en la tablas V y VI.

Discusión

A partir de la primera descripción en 1878 de la Deformidad de Madelung hasta la actualidad, se han descripto numerosos tratamientos, tales como la simple observación en casos asintomáticos como múltiples variables de osteotomías en cuña del radio con o sin acortamiento, osteotomía modelantes del cúbito , epifisiodesis del radio distal, liberación del ligamento de Vickers, y reemplazos prótesicos (3,4).

El resultado del tratamiento es variable debido al amplio espectro de presentaciones clínicas y hallazgos radiográficos (5).

Conclusión

La deformidad de Madelung no siempre es una afección asintomática. Nuestra opinión es que en casos sintomáticos esta patología responde favorablemente a las osteotomías correctivas.

Los resultados de estas osteotomías, una de ellas en dos tiempos fueron los esperados ya que permitió a la paciente en cuestión mejorar ejes, dolor, rango de movilidad, y fuerza de puño, optimizando así sus actividades de la vida diaria al momento de su seguimiento.

Bibliografía

1) Saffar P, Badina A. Treatment of Madelung’s deformity. Chir Main. 2015 Dec;34(6):279-85.

2) Kozin SH, Zlotolow DA. Madelung Deformity. J Hand Surg Am. 2015 Oct;40(10):2090-8.

3) Steinman S, Oishi S, Mills J, Bush P, Wheeler L, Ezaki M. Volar ligament release and distal radial dome osteotomy for the correction of Madelung deformity: long-term follow-up. J Bone Joint Surg Am 2013;95: 1198–204.

4) Mallard F, Jeudy J, Rabarin F, Raimbeau G, Fouque PA, Cesari B, Bizot P, Saint-Cast Y. Reverse wedge osteotomy of the distal radius in Madelung’s deformity. Orthop Traumatol Surg Res. 2013 Jun;99(4 Suppl):S279-83 Epub 2013 Apr 24.

5) Aharoni C, Glard Y, Launay F, Gay A, Legré R. Maladie de Madelung: ostéotomie isolée de l’ulna. Chir Main. 2006;25:309–314.